Definicija

Cirkadijalne ritmove stvara središnji pacemaker, suprahijazmatska jezgra (SCN) u prednjem hipotalamusu, i sinkronizirani su s vanjskim okruženjem. Na molekularnoj razini, proteini gena za cirkadijalni sat osciliraju pomoću autoregulacijske povratne sprege, generirajući samoodrživi vremenski sustav koji je visoko reguliran tijekom razdoblja od oko 24 sata. Optimalna kvaliteta sna postiže se kada je željeno vrijeme spavanja usklađeno s vremenom endogenog cirkadijalnog ritma spavanja i sklonosti buđenju. Poremećaji spavanja u cirkadijalnom ritmu (CRSD) uzrokovani su poremećajima u sustavu cirkadijalnog vremena ili neskladom između endogenog cirkadijalnog vremena i vanjskog 24-satnog društvenog i fizičkog okruženja, što rezultira pritužbama na nesanicu i/ili pretjeranu pospanost i oštećenje važnih područja funkcioniranje i kvalitetu života. Na stvarnu kliničku prezentaciju CRSD-a često utječe kombinacija fizioloških čimbenika, čimbenika ponašanja i okoliša.

Etiologija

Cirkadijalni sustav regulira konsolidaciju sna i mnoge druge fiziološke parametre potrebne za zdravlje i optimalno funkcioniranje. Cirkadijalni sustav je endogeni ciklus induciran vanjskim signalima, što je najvažnije svjetlom. Može se mjeriti procjenom razine melatonina, razine kortizola i središnje tjelesne temperature. Strukturno, cirkadijalni ritam postoji unutar suprahijazmatskih jezgri hipotalamusa. Suprahijazmatične jezgre primaju izravne informacije o osvjetljenju od ganglijskih stanica u retini. Ganglijske stanice sadrže fotopigment nazvan melanopsin i prenose signale suprahijazmatskim jezgrama kroz retinohipotalamički trakt. Suprahijazmatične jezgre zatim obrađuju te informacije i stimuliraju epifizu na oslobađanje melatonina. Melatonin se povećava navečer kao odgovor na prigušeno svjetlo i doseže vrhunac oko 3 sata prije buđenja. Receptori za melatonin nalaze se primarno u mrežnici, pars tuberalis hipofize i suprahijazmatskim jezgrama. Ova povratna informacija suprahijazmatskim jezgrama služi kao povratni mehanizam, podržavajući cirkadijalni ritam. Kako se pritisak spavanja nakuplja tijekom budnosti, sustav cirkadijalnog ritma također radi na održavanju budnosti. Postoji i unutarnji ciklus cirkadijalnog ritma, koji u prosjeku traje nešto više od 24 sata. Kako bi se nadoknadio 24-satni dan, sustav mora proći fazne promjene. Ove promjene pokreću vremenski znakovi koji se nazivaju zeitgebers, od kojih je ciklus svjetlo-tama najučinkovitiji. Sustav cirkadijalnog ritma radi u skladu s homeostatskim sustavom spavanja kako bi se osigurao pravilan san. Tako složen sustav koji se oslanja i na vanjske podražaje podložan je disfunkciji na više razina. Poremećaji sustava cirkadijalnog ritma mogu biti posljedica unutarnje disfunkcije ili posljedica čimbenika okoline.

Epidemiologija

Procijenjena je prevalencija u općoj populaciji između 0,13%–0,17%. Češći u adolescenata, s prijavljenom prevalencijom od 7-16%, i može predstavljati približno 7% pacijenata koji se javljaju klinikama za spavanje s pritužbama na kroničnu nesanicu.

Klinička slika

Poremećaj odgođene faze spavanja (DSPD) karakterizira vrijeme spavanja koje je tri do šest sati iza željenog ili društveno prihvatljivog rasporeda spavanja i buđenja. Pacijenti obično prijavljuju poteškoće s uspavljivanjem prije 2-6 ujutro, a kada su slobodni od društvenih obaveza poput vikenda i praznika, radije se bude između 10 i 13 sati. Klasični simptomi kronične nesanice javljaju se s početkom spavanja, odnosno poteškoća u jutarnjem buđenju zbog posla, škole ili društvenih obveza. Vrlo često, pacijenti s DSPD-om navode da ta sklonost odgođenom spavanju i buđenju ostaje stabilna dugi niz godina.

Dijagnoza

Dijagnoza CRSD-a temelji se na detaljnoj povijesti pacijentovog obrasca spavanja i budnosti i dijagnostičkim alatima, kao što su dnevnik spavanja i aktigrafija. Uz to, mjerenje vremena fizioloških markera cirkadijalnog ritma, kao što su središnja temperatura i melatonin, korisni su dijagnostički alati koji se mogu koristiti za potvrdu dijagnoze. Actigraphi satovi obično se nose na nedominantnom zapešću 7 do 14 dana kako bi se zabilježili uzorci ciklusa odmora/aktivnosti. Ritam melatonina i ritam tjelesne temperature pouzdani su biološki markeri faze endogenog cirkadijalnog ritma i pokazuju različite fazne odnose s ritmom spavanja i budnosti.

Regulirana pomoću SCN-a i pod prigušenim svjetlom, epifiza počinje lučiti melatonin (Dim light melatonin start ili DLMO) oko 2-2,5 sata prije početka sna.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza može uključivati: alkoholizam, anksiozne poremećaje, bipolarni poremećaj, poremećaje disanja tijekom spavanja, kroničnu opstruktivnu plućnu bolest, depresiju, emfizem, hipertireozu, hipoparatireozu, opstruktivnu apneju u snu, zlouporabu opioida, posttraumatski stresni poremećaj.

Terapija

Postoji nekoliko modaliteta liječenja posebno za CRSD koji su osmišljeni za rješavanje temeljne neusklađenosti između željenog vremena spavanja i sposobnosti zaspati i ostati u snu koji karakteriziraju CRSD, uključujući kronoterapiju, fototerapiju i primjenu melatonina. Uz ove tretmane specifične za CRSD, drugi tretmani koji se koriste za tipičnu inicijaciju spavanja ili nesanicu za održavanje sna, kao što su lijekovi za hipnozu ili kognitivno bihevioralna terapija (CBT), i tretmani za pretjeranu pospanost tijekom dana, kao što su stimulansi

Prognoza

Ako se ne liječi, CRSD može dovesti do fizičkih, psihičkih i socijalnih nevolja. Nedovoljno sna, posljedica mnogih CRSD-ova, prepoznato je kao čimbenik koji doprinosi brojnim zdravstvenim problemima, uključujući pretilost, kardiovaskularne bolesti, promijenjeni metabolizam glukoze i imunološku disfunkciju. CRSD također može dovesti do većeg rizika od nezgoda, zbog dnevne pospanosti i/ili pokušaja nastupa u nepovoljnom biološkom vremenu. Dakle, iako većina CRSD-ova ne utječe na veliki broj pacijenata, oni mogu imati dugoročne i ozbiljne posljedice za pacijente koji su pogođeni.